O tratamento feito por meio do método Pediasuit é uma modalidade ambulatorial. Assim, desde que a cobrança esteja prevista no contrato, o plano de saúde não age de forma abusiva ao exigir que o paciente pague cota de coparticipação para receber o procedimento.
Esse foi o entendimento adotado pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, para reformar uma decisão que considerou indevida a cobrança, por uma operadora de saúde, de um valor adicional por um tratamento do protocolo Pediasuit fornecido a uma paciente menor de idade.
Portadora de paralisia cerebral, epilepsia, hidrocefalia e cisto cerebral, a menina precisou ser submetida a uma terapia de reabilitação neuropsicomotora aplicada por meio do protocolo — que consiste no uso de uma vestimenta ortopédica para exercitar a musculatura, aliado a fonoaudiologia e terapia ocupacional.
Para custear o tratamento, porém, o plano exigiu que a família da criança pagasse uma cota de coparticipação pelo Pediasuit. Inconformado, o pai da menina entrou com ação de revisão de contrato e de compensação por dano moral. No pedido, ele sustentou que a cobrança era abusiva, mas o juízo de primeiro grau rejeitou a ação. O homem recorreu, e o Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJ-MT) acolheu parcialmente o pleito.
Na decisão, a corte estadual reconheceu que a cobrança de coparticipação não é ilegal. Por outro lado, o tribunal entendeu que, por falta de previsão no contrato, o plano não poderia cobrar por um tratamento que não se enquadra na modalidade ambulatorial. A operadora, então, levou o caso ao STJ.
Em recurso especial, a empresa argumentou que terapias como a do método Pediasuit são aplicadas em clínicas ou consultórios, sem necessidade de internação, o que permite classificá-las como ambulatoriais. Além disso, a instituição argumentou que a Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, regulamentou as cotas de coparticipação. Dessa forma, não há abusividade ou ilegalidade em cobranças do tipo — que envolvem pagamento de taxa referente ao atendimento ambulatorial e que são necessárias para que a empresa custeie as sessões sem colocar em risco seu equilíbrio financeiro.
Aspectos legal e ambulatorial
Relatora do caso, a ministra Nancy Andrighi deu razão à empresa. Segundo ela, o STJ já firmou entendimento de que não há ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, “seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo”, conforme estabelece o artigo 16, VIII, da Lei 9.656. Ainda assim, acrescentou Andrighi, a coparticipação deve estar prevista no contrato.
Diante disso, ela passou a examinar se o protocolo Pediasuit se enquadra, de fato, na hipótese de atendimento ambulatorial, o que autorizaria a cobrança da cota. Para o TJ-MT, observou a ministra, tal protocolo “é considerado tratamento terapêutico para ganhos motores e comportamentais — portanto, trata-se de um tratamento complexo e não de mero atendimento ambulatorial”.
Já a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que atendimento ambulatorial é aquele que se presta em consultório ou em ambulatório, definido e listado no rol de procedimentos em saúde. Também possui caráter de urgência e emergência, não incluindo internação ou procedimentos de diagnóstico ou terapia que, mesmo sem necessidade de internação, demandem o uso de estrutura hospitalar por período de mais de 12 horas. A ministra destacou, então, que a ANS também inclui na cobertura do plano ambulatorial os “procedimentos de reeducação e reabilitação física” listados na Resolução Normativa 65/2021.
“O protocolo Pediasuit é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial”, anotou a ministra. “Assim, o tratamento com o protocolo Pediasuit pode ser objeto de cláusula contratual de coparticipação”, concluiu a relatora.
Ela destacou, por fim, que a quantia adicional paga mensalmente pelo beneficiário deve ter como limite o valor da mensalidade do plano. Acompanharam o voto os ministros Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro.
Clique para ler a decisão: https://www.conjur.com.br/wp-content/uploads/2024/01/stj_pediasuitOK.pdf
REsp 2.001.108
Comentários
Postar um comentário