De acordo com a 3ª turma do STJ, operadora de plano de saúde é obrigada a inscrever no plano, como dependente, recém-nascido, filho de dependente e neto do titular, sempre que houver requerimento administrativo.
Para o colegiado, a operadora deve, ainda, custear tratamento médico do recém-nascido mesmo quando ultrapassado o 30º dia de seu nascimento - a partir dos 30 dias após o parto, contudo, a operadora também pode iniciar a cobrança das mensalidades correspondentes à faixa etária do novo beneficiário.
Caso
Na ação de obrigação de fazer, os pais do recém-nascido pediram a condenação da operadora ao custeio das despesas médico-hospitalares (UTI neonatal) até a alta hospitalar, tendo em vista o nascimento prematuro da criança, com necessidade de internação por prazo indeterminado. Além disso, postularam a inscrição do recém-nascido no plano de saúde de titularidade do avô da criança, na condição de dependente.
Julgamento
O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a operadora a inscrever o recém-nascido no plano e a custear todo o atendimento necessário até a alta definitiva, sem qualquer cobrança em relação à internação ou às demais despesas médico-hospitalares. A sentença foi mantida pelo TJ/SP.
Ao STJ, a operadora alegou que cumpriu com a obrigação de cobertura das despesas assistenciais do recém-nascido até o 30º dia após o nascimento, conforme determinação legal, não podendo ser obrigada a manter o custeio de tratamento até a alta médica do bebê, o qual não é titular nem dependente do plano de saúde. Sustentou, ainda, que somente os filhos naturais e adotivos do titular podem ser inscritos no plano de saúde, não havendo previsão contratual de inclusão de neto como dependente ou como agregado.
De acordo com o STJ, sempre que houver requerimento administrativo, recém-nascido deverá ser incluído como dependente de plano de saúde se a titularidade for do avô/avó e o/a pai/mãe constar como dependente.(Imagem: Freepik)
O relator do recurso, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, observou que é dever da operadora custear o tratamento assistencial do recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto (art. 12, III, "a", da lei 9.656/98).
O ministro acrescentou que, conforme a alínea "b" do mesmo dispositivo legal, também deve ser assegurada a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção.
Segundo Villas Bôas Cueva, por meio da resolução normativa 465/21, a ANS definiu que, assim como o consumidor titular, o consumidor dependente também pode incluir o filho recém-nascido no plano de saúde obstétrico, na condição de dependente.
"Como a lei emprega o termo 'consumidor', possibilita a inscrição não só do neonato filho do titular, mas também de seu neto, no plano de saúde, na condição de dependente e não de agregado."
O relator também ressaltou que, independentemente de haver inscrição do recém-nascido no plano de saúde do beneficiário-consumidor, da segmentação hospitalar com obstetrícia, o bebê possui proteção assistencial nos primeiros 30 dias depois do parto, sendo considerado, nesse período, um usuário por equiparação.
Por consequência, de acordo com o ministro Cueva, o término desse prazo não pode provocar a descontinuidade do tratamento médico-hospitalar, devendo haver a extensão do prazo legal até a alta médica do recém-nascido.
"O usuário por equiparação (recém-nascido sem inscrição no plano de saúde) não pode ficar ao desamparo enquanto perdurar sua terapia, sendo sua situação análoga à do beneficiário sob tratamento médico, cujo plano coletivo foi extinto. Em ambas as hipóteses deve haver o custeio temporário, pela operadora, das despesas assistenciais até a alta médica, em observância aos princípios da boa-fé, da função social do contrato, da segurança jurídica e da dignidade da pessoa humana."
Apesar de manter a inscrição do bebê no plano e o custeio de seu tratamento, o ministro deu parcial provimento ao recurso especial da operadora para determinar o recolhimento de valores de mensalidades pelo autor, no período posterior ao 30º dia de nascimento.
O número do processo não foi divulgado pelo Tribunal em razão de segredo judicial.
Informações: STJ.
Epa! Vimos que você copiou o texto. Sem problemas, desde que cite o link: https://www.migalhas.com.br/quentes/390117/plano-deve-incluir-recem-nascido-neto-de-titular-e-custear-internacao
Comentários
Postar um comentário