Da abusividade do plano de saúde, ao negar a cobertura de procedimento sob a alegação de doença preexistente, por Evilasio Tenório da Silva

O que fazer quando o plano de saúde nega a cobertura de um determinado procedimento, sob a alegação de que se trata de uma doença preexistente?

É muito comum o questionamento ao nosso escritório sobre a existência ou não de abusividade quando o plano de saúde nega a cobertura de qualquer procedimento, com a justificativa de que se trata de uma doença preexistente. E, infelizmente, este problema tem se tornado cada vez mais frequente.

Mas afinal, o que seria uma "doença preexistente", e qual é o sentido desta expressão, dentro da legislação que regula os planos de saúde e o direito do consumidor? Do ponto de vista médico, esse conceito não existe. A noção do que poderia significar a expressão "doença preexistente" decorre de uma invenção das operadas de planos e seguros de saúde, aplicada apenas para afastar a possibilidade de cobertura de determinado tratamento nos casos em que o consumidor já tinha conhecimento daquela enfermidade antes de contratar o plano (ou já estivesse com ela).

As normais atuais incorporam esse conceito, determinando que a "doenças preexistentes são aquelas que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época da contratação do plano" (Art. 1º, Resolução 2, do Conselho Nacional de Saúde Suplementar - CONSU). E isso é importante de se observar, porque se a pessoa que for usar o plano de saúde possuir alguma enfermidade que já tinha conhecimento no momento de usar a cobertura, ela vai ter o serviço negado, e corre o risco de ser processada pelo plano de saúde por fraude na hora da contratação (pois é, acontece...).

Portanto, entenda que o fato de uma patologia vir a ser considerada preexistente ou não vai se refletir diretamente sobre quais serão os prazos de carências do contrato. Enquanto normalmente o prazo máximo de carência para procedimentos médicos complexos é até 180 dias da contratação, se a enfermidade for considerada preexistente à contratação, o prazo de carência se estende para até 24 meses.

Teoricamente, a ideia seria que o plano de saúde evitasse que a pessoa, consciente da existência de uma determinada patologia (e que, com isso, exigiria um tratamento de alto custo, possíveis internações e procedimentos cirúrgicos, entre outras possibilidades), contratasse os serviços de cobertura de saúde exclusivamente para garantir o tratamento. Só que, com isso, criou-se um cenário em que nem sempre é possível determinar quando uma doença é ou não conhecida.

Só que, com isso, os planos de saúde passaram a tratar toda essa situação de forma igualitária, e praticamente negam todo e qualquer tratamento com a alegação de que se trata de uma "doença preexistente", mesmo para os casos em que a pessoa não tinha conhecimento da sua condição, quando fez a contratação.

Só que essa negativa é completamente abusiva e ilegal, considerando que o plano de saúde deveria exigir do segurado a realização de exames médicos para constatar a sua condição física e psicológica no momento da contratação. Só que isso dificilmente acontece. E, ao negar a cobertura, o plano de saúde comete uma ilegalidade, não podendo se eximir do dever de garantir a cobertura, salvo se comprovar a má-fé do segurado.

Essa é a posição pacificada pela Justiça, através da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que diz: "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado".

É importante ressaltar que a boa-fé da pessoa é presumida, de forma que cabe ao plano de saúde demonstrar, com dados concretos e seguros, que existe má-fé. E, em não sendo o caso, tem a obrigação legal de garantir a cobertura, nos exatos termos do contrato. Assim, o prazo de carência só pode ser de até 24 meses se o plano de saúde comprovar (i) que a doença efetivamente era preexistente à contratação do plano, e (ii) que o consumidor sabia da existência dessa doença, e omitiu a informação.

Perceba que falamos sempre de que "o consumidor sabia (ou não) da existência dessa doença", e não de sua existência. Porque podem acontecer casos de as enfermidades surgirem pouco tempo depois da contratação do plano, o que obrigaria que a cobertura fosse garantida.

Assim, tenha sempre em mente: se no momento da contratação do plano foi suficiente o mero preenchimento de um formulário, e nenhuma ressalva foi feita pelo plano sobre eventual doença preexistente, não pode ele, posteriormente, se negar a cobrir os procedimentos e tratamentos a que a pessoa precise, desde que observados os prazos de carência contratuais regulares, sob pena de existir ilegalidade que poderá ser levada à Justiça.

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